【定远县】数字赋能，织密基金监管“防护网”

定远县医疗保障局以数智化为突破口，依托国家医保信息平台，创新构建“智能审核+大数据筛查+全流程监管”三位一体模式，2025年1—10月累计追回违规医保基金133.55万元，为基金安全筑起“数字防火墙”。 

智能审核“前置关口”。应用医保智能审核模型，提升经办审核效率和覆盖面，推进医保经办审核向事前事中前移，推动基金安全关口前置，有效拦截超适应证用药、重复收费等违规行为。2025年1-10月，智能审核核查违规使用医保基金涉及31.22万元，涉及103家定点医疗机构。 

大数据“穿透筛查”。面对参保人数众多、医疗行为复杂的挑战，定远县医保局依托国家和省级医保大数据模型，对分解住院、过度检查等隐蔽性违规行为开展“穿透式”核查。通过构建数据画像、挖掘异常模式，2025年1—10月锁定82家次定点医药机构，追回违规资金102.33万元，有效震慑了违规行为。 

全流程监管“闭环管理”。为打通监管“最后一公里”，定远县医保局加速推进医保智能监管子系统建设，协调定点医药机构完成HIS系统接口改造，实现诊疗行为与医保基金使用的实时联动。通过事前提醒、事中监控、事后分析的全链条监管，构建起“数据驱动、智能预警、精准处置”的新格局。