琅琊区医保局：积极开展城乡居民门诊统筹基金专项整治工作

近期，媒体报道山东单县基层卫生室违规骗取城乡居民门诊统筹基金问题，引起巨大社会反响。为切实维护我区参保群众切身利益，持续巩固打击欺诈骗保高压态势，我局联合卫健委积极开展欺诈骗取城乡居民门诊统筹基金专项整治工作。

提高思想站位，制定实施方案。医保基金监管工作是医保工作第一要务，医保基金监管工作事关人民群众“看病钱 ”“救命钱”的安全，欺诈骗保行为是医保基金监管工作不可逾越的红线，是不可触碰的“高压线”，我局牢固树立医保基金安全的红线意识和底线思维。并根据《安徽省医疗保障局关于开展欺诈骗取城乡居民门诊统筹基金专项整治工作的通知》（皖医保秘〔2021〕96号）要求，制定《琅琊区欺诈骗取城乡居民门诊统筹基金专项整治工作方案》（琅医保〔2021〕19号）。

成立专项小组，建立联动机制。成立琅琊区欺诈骗取城乡居民门诊统筹基金专项整治工作领导小组和专项整治工作检查组，负责统筹协调全面工作和具体检查工作。近期持续对全区各社区卫生服务中心、标准化管理的村卫生室、卫生服务站两级开展城乡居民门诊统筹结算的所有定点医疗机构开展专项督查，重点检查利用参保人员信息，虚构、虚增门诊诊疗行为，骗取城乡居民医保门诊统筹基金等违法违规行为。

创新整治方法，提升监督效能。一是利用医保结算系统，全面梳理街道、社区（村）两级定点医疗机构2019年以来门诊结算数据，重点关注多人集中时间段结算、单人多次结算、青壮年病人结算比例偏高、诊断名称单一等异常数据信息，缩小检查范围、锁定重点检查对象。二是对全区所有街道、社区（村）医疗机构开展现场检查，重点对数据筛查锁定的检查对象开展核查，通过调阅门诊日志、核对药品进销存、电话抽查报销群众、走访参保群众、问询当事人等方式，进一步查清违法违规事实，完善证据材料。

严肃工作纪律，加强部门配合。组织定点医疗机构开展城乡居民门诊统筹基金专项整治工作推进会，要求各医疗机构要配合检查工作，对检查组提出的合理要求全面配合，提供真实、准确的检查材料和相关数据，对不配合甚至阻扰检查工作的，按照相关规定处理。检查组在检查时不得干扰医疗机构正常诊疗行为，不得有接受医疗机构宴请、礼物等可能影响检查结果等违规行为。