明光市抓实“四起来” 看住管好群众“救命钱”

发布日期:2021-09-18 16:01作者:明光市医保局来源:滁州市医疗保障局阅读:字体【  

2020年以来,明光市持续优化医保支付方式、强化基金监管、提升经办服务,全力保障群众获得质量高、绩效优、负担轻的医疗保障服务。去年,该市参保59.5万人、受益138.5万人次,受益率232.7%,获得2020年省政府医疗保障工作督查激励表彰。

紧盯医药服务,费用“控起来”。对2家县域医共体实行按人头总额预算包干,确定以546元/人的标准,实行“总额控制、分期预拔、结余留用、超支不补”,规范医共体成员单位合理收治检查、用药收费。全面实行药品集中带量采购,累计开展三个批次集中带量采购品规药品111个,共2855.4万片(袋、支),金额933.3万元,与集中带量采购前相比,各类药品平均降幅52%,节省医保资金900余万元。建立医共体医保基金“共管账户”,实行“双U盾”管理,A盾由医共体牵头医院保管使用,B盾交由医保中心使用,由专户网银支付,形成相互制衡、可查可控的管理闭环。2020年,该市医保基金支出较上年减少3294.2万元。截至目前,城乡居民医保基金账面滚存结余1.97亿元。

堵塞基金漏洞,监管“严起来”。深化国家级智能监控示范点建设,通过“远程监控、智能比对、实时监测”方式,对各定点医疗机构的过度诊疗、超量开药、分解住院等异常诊疗信息进行挖掘分析、实时预警。截至目前,累计监控发现问题线索5621条,核减定点机构医保基金56.9万元。开展专项检查、飞行检查、现场稽查打击欺诈骗保专项治理行动687次,解除或暂停39家医药机构结算关系,作出行政处罚6起、处理医保医师9名,罚款和追回医保基金1450万元。探索第三方协同监管,聘请商业保险公司、会计事务所、专家团队和社会监督员,开展病例评审、决策咨询,构建共建共治共享医保治理格局。2020年以来,通过第三方机构累计查处违规问题564个,按协议条款扣款380万元,根据审计监督建议,完善了4项内部控制制度。安排医保督察员4名,派驻2家医共体牵头医院,督促医疗机构落实主体责任、履行“双协议”管理职责,建立将监管对象由医疗机构伸至医务人员、监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效“双控制”,确保群众负担不增加、服务质量不降低。建立医保基金信息披露制度和举报奖励制度,医保局成立以来,公布医保违规案例4起,查处群众举报案件6起。建立医保、卫健、公安等多部门联动机制,2020年以来,部门间开展协同监管6次,协同执法处理涉案单位和个人4起,追回医保基金391.04万元。

完善经办管理,服务“提起来”。改造升级6家定点医疗机构信息管理系统,与长三角地区医疗保障信息互联互通,通过96355“话务直通车”平台电话备案、数据跑路、即时结算,实现“就医地目录、参保地待遇”无障碍结算。今年以来,双向结算就医4901人次,异埠医保直报4534.2万元。制定10大项、28小项医保经办服务事项清单,精简办事流程10个、减少办理环节14个、取消不合理前置条件2个,即时办结事项13个,异地住院报销到账时间减至20个工作日。遴选2家定点医院和3家定点零售药店作为抗癌药定点供应单位,满足患者“双通道”购药直接报销需求,解决大病患者“垫资贵、报销慢”问题。结合党史学习教育活动,梳理“我为群众办实事”任务清单22项,责任到人、时限到天,实行跟踪督办。配备乡镇医保管理员36名、村(社区)医保信息员152名,建成县、乡、村三级医保经办服务体系,推行下沉式服务,群众在家门口就近可办慢性病种申报、医疗费用报销、医疗救助申请等5类高频事项。改革创新将“新生儿落地保”纳入“出生一件事”集成办理,实现7件事“一站式”套餐办理,破解群众办事“多头跑、多次跑”难题。

推动支付创新,改革“动起来”。实施省级待遇保障创新项目1个,确定高血压、糖尿病等5个慢性病病种实行慢性病定额保障改革试点。探索开展按疾病诊断相关分组付费,实现“一病一价”,超标部分由医疗机构“买单”。截至目前,县级公立医院实行按病种分组付费病种有350个,5成以上住院患者享受到按病种分组付费报销,实际报销比例达75%以上。遴选9个日间病床病种和12个中医适宜技术病种在基层医疗机构实行定额付费,满足群众就近就医需求,提升中医药服务可及性。据统计,采用中医适宜技术治疗人次占门诊总诊疗人次的比例由2019年的1.81%增长到2020年的3.09%。