滁州市基本医疗保险监督管理实施办法（试行）（征求意见稿）

市纪委、监委、市发展改革委员会、卫生健康委员会、财政局、市场监督局、公安局、民政局、司法局、人力资源和社会保障局、银保监分局，各县（市、区）医疗保障局，市属医疗机构：

为保证基本医疗保障基金的安全，维护基本医疗保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》、《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》、《安徽省欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施办法（试行）》等有关法律法规的规定，结合本市实际，我局将代市政府草拟《滁州市基本医疗保险监督管理实施办法（试行）》。现将《滁州市基本医疗保险监督管理实施办法（试行）（征求意见稿）》发给你们，请结合本单位实际，提出修改意见，于6月6日下午下班前将本单位反馈意见书面材料加盖公章后反馈给我局，电子版同步发邮箱。若无意见也请反馈，否则视为认同。

联系人及电话：郑炜巍，3032706；邮箱：8453220@qq.com

附件：《滁州市基本医疗保险监督管理实施办法（试行）（征求意见稿）》

 

 

  

                                                                  滁州市医疗保障局

                                                                    2019年6月3日

滁州市基本医疗保险监督

管理实施办法（试行）

（征求意见稿）

 

第一条 为保证基本医疗保障基金的安全，维护基本医疗保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》、《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》、《安徽省欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施办法（试行）》等有关法律法规的规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的监督管理和违规行为的查处。

第三条 县级以上人民政府医保行政部门负责本行政区域内的基本医疗保险监督管理工作，市、县两级医保经办机构具体负责本统筹地区内基本医疗保险的日常管理工作，与定点医药机构实行协议管理。

县级以上人民政府医保行政部门依法组织对定点医药机构医保服务行为进行监督检查，对违反基本医疗保险法律、法规和制度的行为进行调查和处罚。（参照杭州市政府令）

第四条 县级以上人民政府发展改革、卫生健康、民政、财政、税务、审计、市场监管、司法、人社、公安等行政部门应当在各自职责范围内，负责有关的基本医疗保险监督管理工作。（所列部门依据：打击欺诈骗保领导小组，纪委、监委不是政府行政部门）

第五条 用人单位在参保缴费时，有下列行为之一的，由医保行政部门责令改正；骗取医疗保险待遇的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。（依据：省政府284号令第11条、第32条）

（一）不按规定办理职工基本医疗保险参保登记、缴费或者变更手续；

（二）财务会计报表不真实，瞒报、少报职工工资总额或者参保人员信息；

（三）出具虚假劳动人事关系证明；

（四）截留或者挪用参保人员缴纳的职工基本医疗保险费；

（五）其他违法违规行为。

第六条 参保人员有下列行为之一的，由医保行政部门责令改正；骗取医疗保险待遇的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。（依据省政府284号令第12条、第33条和国家医保局、财政局举报奖励办法（国医保发〔2018〕22号）第4条第（3）款）

（一）伪造户籍、学籍、劳动人事关系或者冒用他人资料等方式参加基本医疗保险的；

（二）伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

（三）将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

（四）非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

（五）涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

第七条 协议医疗机构及其人员为参保人员提供基本医疗保险医疗服务，有下列行为之一的，由医保行政部门责令限期改正，逾期不改的，由医保经办机构按照协议约定暂停1个月以上6个月以下的医疗保险结算关系，直至解除服务协议；骗取医疗保险基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并对协议医疗机构处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，由相关行政部门依法吊销其执业资格。（依据省政府284号令第17条、第34条）

（一）无正当理由拒绝为参保人员提供医疗服务；

（二）将应当由基本医疗保险基金支付的费用转由参保人员个人负担；

（三）无正当理由拒绝实时联网结算，不为参保人员提供结算单据；

（四）超出执业范围提供基本医疗保险医疗服务；

（五）使用参保人员个人账户资金支付基本医疗保险基金支付范围以外的费用，或者套取个人账户资金；

（六）将非参保人员的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围，或者通过串换疾病诊断、药品、医疗服务项目等手段将基本医疗保险基金支付范围以外的医疗费用纳入支付范围；

（七）违反疾病诊疗常规、技术操作规程等，为参保人员提供过度或者无关的检查、治疗，造成基本医疗保险基金损失；

（八）将基本医疗保险结算信息系统提供给非协议医疗机构使用，或者将基本医疗保险业务交由非协议医疗机构办理；

（九）采取挂床住院、分解住院、叠床住院等手段骗取基本医疗保险基金；

（十）采取虚假住院或者虚假治疗等手段骗取基本医疗保险基金；

（十一）伪造、变造医疗文书、财务账目、药品（医用材料）购销凭证等材料骗取基本医疗保险基金；

（十二）违反药品或者医疗服务价格管理规定，擅自提高收费标准或者分解收费、重复收费，骗取基本医疗保险基金；

（十三）其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

第八条 医保经办机构按照规定建立医保医师服务考核评价机制，对医保医师的医疗服务行为实行积分制管理，累计扣分达到一定分值的，给予暂停直至解除服务协议的处理，暂停协议期间或非医保医师提供医疗服务产生的费用，基本医保不予支付。（依据：《安徽省医保保障协议医师管理办法（试行）及实施细则》皖医保发〔2019〕12号）

第九条 协议药店及其人员为参保人员提供基本医疗保险药品销售服务，有下列行为之一的，由医保行政部门责令改正，逾期不改的，按照协议约定暂停1个月以上6个月以下的医疗保险结算关系，直至解除服务协议；骗取医疗保险基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的基本医疗保险基金，并对协议药店处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。（依据省政府284号令第19条、第35条）

（一）编造医疗文书或者医学证明骗取基本医疗保险基金；

（二）违反基本医疗保险有关规定，串换药品（医用材料、器械）或者将药品（医用材料、器械）以外的其他物品纳入基本医疗保险费用结算；

（三）为他人利用基本医疗保险凭证套取基金提供帮助；

（四）冒用参保人员名义进行基本医疗保险费用结算，或者伪造参保人员购买记录骗取基本医疗保险基金；

（五）与非协议药店串通，将非协议药店发生的费用纳入基本医疗保险信息系统结算或者基本医疗保险个人账户支付；

（六）骗取、协同骗取基本医疗保险基金的其他行为。

第十条 医保经办机构应当依法履行基本医疗保险经办服务职责，有以下行为之一的，由医保行政部门责令改正；给基本医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。（依据省政府284号令第20条、第37条）

（一）违规签订服务协议或者故意拖延、拒绝与符合条件的医疗机构、零售药店签订服务协议；

（二）应当中止或者解除服务协议而未中止或者解除；

（三）克扣或者无正当理由不按时支付基本医疗保险基金；

（四）丢失或者篡改基本医疗保险基金记录；

（五）骗取或者协助他人套取、骗取基本医疗保险基金；

（六）违规收取资料费、评估费等费用，或者利用职务便利收受财物；

（七）未按规定将违反基本医疗保险规定行为的线索和证据移交有关部门；

（八）未依法履行基本医疗保险经办服务职责的其他行为。

第十一条 医保行政部门和其他有关部门及其工作人员在基本医疗保险监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。（依据省政府284号令第36条）

第十二条 违反基本医疗保险制度规定的行为，涉及其他法律、法规规定的，由有关部门依法处理。（依据省政府284号令）

第十三条 医保行政部门发现协议医疗机构、协议药店、用人单位及其人员和参保人员等在基本医疗保险活动中涉嫌犯罪的，应依法移送有关机关查处。

第十四条 鼓励单位和个人对违反基本医疗保障制度规定的行为进行举报。对举报属实且提供的线索未被主管部门掌握，并为查处重大违法行为提供主要线索和证据的单位或个人，由医保行政部门按《安徽省欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施办法（试行）》规定给予奖励，并为其保密。（依据：《安徽省欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施办法（试行）》（皖医保发〔2019〕6号）

第十五条 本办法所列违法违规违约费用，是指单位或个人违反医疗保障法律、法规、政策规定及服务协议约定，而导致的医疗保障基金不应当支出的费用。（依据《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》第41条）

第十六条 本办法所指退回的基金，应根据从属关系退回相应的医疗保险基金专户。协议医疗机构当年被查处违规金额除了在当年总额预算内予以扣减外，同时在下一年度总额预算中按比例进行核减，核减的预算用于奖励上一年度协议管理较好的医疗机构。

罚没收入应按规定上缴国库，实行收支两条线管理，主要用于违法行为的查处、监管队伍建设和举报奖励等。

未按时足额退回基金和缴纳罚款的，由医保行政部门责令医保经办机构暂停或解除医保服务协议。

（依据《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》第42条）

第十七条 定点医药机构与经办机构因履行协议发生纠纷的，可以向本级医疗保障行政部门申诉，本级医疗保障行政部门应当依法依规调解、处理。

行政相对人认为行政部门及其工作人员的行政行为侵犯其合法权益的，可以依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第十八条 医疗救助、大病保险等其他社会医疗保险和长期护理保险、生育保险的监督管理，参照本办法执行。

第十九条 本办法自2019年7月1日试行。