关于国家谈判药品“双通道”药店纳入医保结算管理的通知

各县（市）医保经办机构，各相关协议医药机构：

    为方便我市医疗保险参保人员购买国家医保谈判药品，根据省医保局 省卫生健康委《关于建立完善全省国家医保谈判药品“双通道”管理机制的通知》（皖医保秘〔2021〕58号）及《关于规范滁州市国家谈判药品医保协议药店遴选工作的通知》（滁医保发〔2021〕20 号）等文件要求，拓展谈判药品供应渠道，现就国家谈判药品“双通道”药店纳入医保结算管理相关事宜通知如下：

一、谈判药品及医保基金结算范围

参保人员在国家谈判药品“双通道”药店（以下简称“双通道药店”，名单见附件1）购买本《通知》中规定的221种药品（见附件2）,费用可纳入医保基金支付范围。国家谈判药品实行电子监管码（一盒一码）管理，无电子监管码的药品，在“双通道”药店购药不得纳入医保结算。

二、保障对象

我市城镇职工和城乡居民医疗保险参保人员中，符合国家谈判药品使用条件的患者。

三、双通道管理

国家谈判药品的外购实行定“双通道”医疗机构，定责任医师、定“双通道”药店管理。

（一）定“双通道”医疗机构。各医保经办机构可会同卫生健康部门并结合本地实际明确纳入“双通道”管理的医疗机构，并报市级经办机构备案。

（二）定责任医师。国家谈判药品使用及外购实行责任医师制度。滁州市各谈判药品外购管理“双通道”医疗机构（机构名单见附件3）应将相关专科医师（要求具备副高及以上职称）信息（表样见附件4）报送属地医保经办机构备案，医保经办机构适时通过市医保局网站公布具体名单，参保人员可选择其中1名医师作为谈判药品使用及外购的责任医师，一个医疗期（同一治疗方案）内原则上不得变更。

责任医师负责疾病诊断、谈判药品使用条件确认、处方开具、 复查评估、用药指导和随诊跟踪等工作，协助参保人员办理谈判药品使用及赠药等相关手续，做好谈判药品使用的政策宣教。接诊中负责核对参保人信息，真实记录病情。

（三）定“双通道”药店。各医保经办机构依据《关于规范滁州市国家谈判药品医保协议药店遴选工作的通知》（滁医保发〔2021〕20号）规定明确“双通道”药店。购药时，参保人员（或代购人）应出示医保有效凭证、责任医师开具的《滁州市基本医疗保险谈判药品外购申请备案表》（见附件5,以下简称《申请表》）、外购处方（具备电子处方的除外）等必要材料。

各“双通道”药店应充分备货、规范管理，要提前向医保经办机构备案经营的谈判药品种；为患者建立《谈判药品使用档案》（一人一档）,做好患者谈判药使用条件的医学诊断文书、治疗方案、外购处方等材料归档备查，并负责对档案材料的真实性、合理性 进行审核查验。

四、申请备案

参保人员每次在“双通道”药店购买谈判药品，应按下列流程申请备案。

    （一）参保人员申请。参保人员填写《申请表》，向“双通道”医疗机构责任医师提出申请。

（二）责任医师审核。责任医师应根据谈判药品的使用条件，对患者提交的申请资料及《申请表》进行审核，并签字确认。符合使用条件的，开具外购处方。

    （三）申请备案。参保人员将《申请表》和外购处方经医疗机构医保办盖章确认。

五、 基金结算

参保人员在医保谈判药外购管理“双通道”医疗机构住院，期间在“双通道”药店购买谈判药品的，其费用按政策实时直接结算，非住院期间在“双通道”药店购买谈判药品，符合门诊慢性病和特殊病政策的实时直接结算。

六、监督管理

（一）医保经办机构定期组织专家对外购申请备案材料、 处方及其他相关材料进行稽核，对违反使用限定范围开具的方案、处方和产生的费用医保基金不予支付。

（二）相关“双通道”药店不能摆放和经营医保支付范围以外的其他商品，严格遵守医保政策规定，切实做好医保服务工作。违反谈判药品外购有关规定的，同时解除零售药店的医保服务协议和谈判药品医保药店服务协议，并按《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第284号）规定条款处理。

（三）参保患者住院期间使用“双通道”药店外购谈判药品，药品电子监管码（一盒一码）应在住院病案中粘贴留存。

    （四）参保人员个人或医药机构工作人员违规的，违规费用不予报销，情节严重涉嫌犯罪的，依法移送公安机关查处。

本通知自发文之日起施行，适用范围仅限本统筹区内协议零售药店供应国家谈判药品的医保结算管理。

 

附件：1.滁州市国家谈判药品“双通道”药店名单

        2.滁州市国家谈判药品目录

3.滁州市国家谈判药品“双通道”医疗机构名单

4.滁州市国家谈判药品“双通道”责任医师名单

5.滁州市国家谈判药品外购申请备案表

 

 

 

滁州市医疗保障基金管理中心

                                          2021年8月12日