明光市医保局:明光首推350个病种“两定额、一比例”分组付费

发布日期:2020-05-28 18:13作者:明光市医保局来源:滁州市医疗保障局阅读: 字体【  

明光市积极探索医保基金总额控制下按病种分组付费复合式管理模式,建立医疗机构自主控费的激励和约束机制,促使医疗机构从“被动控费”向“主动控费”转变。首批推行350个病种在县级公立医院实施按病种分组付费,6月1日起执行。

一、认真组织病种遴选。该市医疗保障部门根据病种的临床路径、次均费用水平,参考医疗服务、药品价格变动和政策调整等因素,通过组织遴选测算,征求相关医疗机构意见,经充分论证后确定。首批公布的350个病种含287个常见病和重大疾病病种,38个恶性肿瘤化疗病种,22个中医适宜技术门诊病种和3个尿毒症分组病种。

二、规范医保结算管理。采取“两定额、一比例”结算付费方式,即病种按照治疗方式确定定额标准,医保基金对救治病种实行定额支付,参保患者按照实际发生的费用与个人自付比例来确定个人负担费用。医保基金支付定额与个人负担费用之和与当次实际费用间差额部分,超出的金额全部由医疗机构承担。所有病种个人自付比例均在35%以内,有323个病种的自付比例为30%,占92.29%,分组付费病种的实际报销比例在70%左右,且全部通过“三保合一”医保信息系统一站式结算。

三、严格就医服务管理。该医疗保障部门对病种调整进入与退出作出严格规定,当次住院医药费用未达到定额标准的70%的,退出分组付费管理,退出病例数应控制在按病种分组付费病例总数1%以内。医疗保障部门通过加强医疗质量监管来规范医疗机构的诊疗行为,对串换病种、放宽标准、分解住院、降低服务标准等进入按病种付费等违规行为,医保基金一律予以核减拒付。